טופס פתיחת לקוח

אנא מלאו את כל הפרטים הנדרשים.
הנתונים מועברים באופן מוצפן ומאובטח.

הטופס מועבר בהצפנת SSL/TLS 256-bit

א. פרטים מזהים חובה

סוג לקוח *

פרטי עסקי

מספר לקוח (אם קיים)

שם הלקוח / חברה *

ח.פ. / ת.ז. / מספר דרכון *

רחוב *

מספר בית

כניסה

קומה

דירה

יישוב *

מיקוד / ת.ד.

טלפון *

ב. אנשי קשר בחברה

איש קשר 1

שם פרטי *

שם משפחה *

תפקיד

טלפון *

טלפון נייד

כתובת E-MAIL *

פרטי איש קשר בהנהלת חשבונות

שם פרטי *

שם משפחה *

תפקיד

טלפון

טלפון נייד *

כתובת E-MAIL *

ג. אמצעי תשלום – כרטיס אשראי

שם בעל הכרטיס *

ת.ז. בעל הכרטיס *

סוג כרטיס *

מספר כרטיס *

תוקף *

קוד CVV2 * (גב הכרטיס, 3-4 ספרות)

הטופס נשלח כקובץ PDF ישירות למייל החברה. פרטי הכרטיס לא נשמרים בשום שרת חיצוני.

ד. פרטי הבקשה

תיאור הצורך / הבעיה *

הערות נוספות

תאריך מועדף לטיפול

רמת דחיפות

אני מאשר/ת שהנתונים שמסרתי נכונים ואני מסכים/ה לתנאי השירות

PDF נוצר בדפדפן שלך ונשלח ישירות — ללא שרת ביניים